Principais causas de re-abordagem cirúrgica em pacientes submetidos à cirurgia de Rastelli por Truncus Arterious – Revisão de Literatura.
Main causes of surgical re- approach in patients undergoing surgery for Rastelli Truncus Arterious - Literature Review.
Stéfanie Saccomam Freitas Guimarães¹
Karina Marques Dias ²
¹Pós graduada em Terapia Intensiva SOBRATI – SP
²Mestre Santa Casa de Misericórdia - SP
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva São Paulo
Endereço para correspondência:
Rua Jorge Amado, 170
Pq Piratininga - Itaquaquecetuba - SP
CEP: 08583-630
stefaniesaccomam@yahoo.com.br
Resumo
Introdução: As complicações cardiopulmonares são causa de grande morbidade no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca levando a um aumento do tempo de internação hospitalar. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo verificar a prevalência de complicações cardiopulmonares no PO tardio de cirurgia cardíaca para correção de Truncus Arterious pela técnica de Rastelli bem como os motivos que levam à re-abordagem cirúrgica. Procedimentos: Trata-se de uma revisão de literatura, a discussão foi realizada a partir de pesquisa em bases de dados Pubmed, Cochrane, Medline, Embase, Lilacs e Scielo, nos últimos 20 anos, sem restrição do tipo de estudo, em seres humanos, sem delimitação de idade, foram excluídos artigos em que a causa de uma segunda abordagem cirúrgica não se correlacionasse com a primeira. Foram pesquisados pelos termos: Complicações Cardiorrespiratórias, Cirurgia Cardíaca, Pós-operatório, Truncus Arterious, Cirurgia de Rastelli. Para tal pesquisa, consideramos os idiomas: inglês, espanhol e português. A busca eletrônica foi realizada entre maio e agosto de 2014. Resultados: Das principais causas de re-abordagem cirúrgica no pós operatório utilizando-se da cirurgia de Rastelli, apresentaram-se a estenose do enxerto bem como sua calcificação e o não acompanhamento do crescimento da criança e do enxerto.
Palavras chave: Complicações Pulmonares, Cirurgia Cardíaca, Pós-operatório, Truncus Arterious, Cirurgia de Rastelli
Abstract
Introduction: cardiopulmonary complications cause great morbidity postoperative (PO) cardiac surgery leading to an increased length of hospital stay. Objective: This study aims to determine the prevalence of cardiopulmonary complications in the immediate postoperative cardiac surgery to correct Truncus Arterious by Rastelli technique and the reasons that lead to surgical re-approach. Methodology: This is a literature review, the discussion was carried out research in Pubmed, Cochrane, Medline, Embase, Lilacs and Scielo, the last 20 years, with no restrictions on the type of study in humans without definition-old papers were excluded as the cause of a second surgical approach does not correlate with the former. Were surveyed by the terms: cardiorespiratory complications, cardiac surgery, postoperative, Truncus Arterious, Rastelli surgery. For this research, we consider the languages: English, Spanish and Portuguese. The electronic search was carried out between May and August 2014. Results: Leading cause of surgical re- approach after surgery using the Rastelli surgery , presented to the graft stenosis and their calcification and not monitor the growth of children and graft.
Keywords: Pulmonary Complications, Cardiac Surgery, Post Operative, Truncus Arterious Surgery Rastelli
Introdução
O Termo Doença cardíaca congênita (DCC) refere-se a um problema com a estrutura e com a função cardíaca devido ao desenvolvimento anormal do coração antes do nascimento, pode descrever uma série de diferentes problemas que afetam o coração. As Doenças cardíacas congênitas são a causa mais comum de mortes no primeiro ano de vida do que quaisquer outros defeitos congênitos(1,2,3).
Desde a primeira descrição doenças cardíacas feita por Leonardo Da Vinci em 1531; grandes avanços têm sido feitos no campo da cardiologia pediátrica a fim de diagnosticar e tratar o quanto antes este grupo de disfunções(2,4).
A malformação cardíaca é responsável por 3-5% das mortes no período neonatal. O reconhecimento desses defeitos faz-se importante devido à sua implicação prognóstica em virtude da difícil evolução clínica e alta taxa de mortalidade. Cerca de 20-30% das crianças portadoras de doenças cardíacas morrem ainda no primeiro mês de vida por insuficiência cardíaca ou crises de hipóxia(3,4).
As DCC são frequentemente divididas em dois tipos: cianótica) e não-cianótica. Nas DCC cianóticas podem estar englobadas em sub grupos de acordo com o ponto de vista clínico: Cardiopatias cianóticas por diminuição de fluxo pulmonar e um outro grupo denominado Cardiopatias complexas cianóticas por mistura artério-venosa são elas: das quais podemos citar a Persistência do Tronco Arterioso Comum (Truncus Arterious) (4,5).
O Grupo de Cardiopatias complexas cianóticas por mistura artério-venosa podem se subdividir em quatro tipos: Tipo supra-cardíaco, Tipo cardíaco, Tipo infra-cardíaco e Tipo misto(4,5).
O Truncus Arterious, ou Truncus Arterioso se enquadra na classificação supra cardíaco. No Tipo supra-cardíaco, as veias pulmonares direitas desembocam em um tronco comum posteriormente ao coração e as esquerdas desembocam na veia cava superior esquerda e vão desaguar na veia braquiocefálica esquerda. É o tipo mais comum(4,5).
O Tronco Arterial dá origem às artérias Coronárias e aos ramos da Artéria Pulmonar. O Truncus Arterious, ou Truncus Arterioso é o resultado de uma má formação dos esporões embriológicos precursores do cone e tronco da artéria pulmonar. As considerações hemodinâmicas gerais são: a presença de um vaso tronco arterioso persistente; originando-se da base de ambos os ventrículos através de uma única válvula, que pode ter de 2 a 6 cúspides. É o resultado da ausência total ou parcial dos esporões tronco conais, acarretando falha da divisão tronco-conal da artéria Pulmonar e da Aorta ascendente. Além disso para que a criança nasça viva é necessário a existência de uma Comunicação interventricular (CIV) geralmente grande e o septo ventricular raramente é ausente. Dessa forma, o sangue ejetado pelo ventrículo nutre as circulações coronária, sistêmica e pulmonar (4,5).
As artérias pulmonares direita e esquerda ou o tronco não se desenvolveram ou a fizeram anômalamente de modo que o sangue atinge os pulmões ou saindo diretamente da aorta ou apenas pelas artérias brônquicas como se pode ver no tipo IV e neste caso a hematose é insuficiente e a cianose é intensa.
Objetivos
Esta revisão bibliográfica tem como objetivo verificar a prevalência de complicações cardiopulmonares que levem à re-abordagem cirúrgica no PO (pós operatório) de cirurgia cardíaca para correção de Truncus Arterious pela técnica de Rastelli, podendo assim contribuir para a prevenção, tratamento adequado e/ou minimização dos efeitos de tais complicações.
Materiais e métodos
Trata-se de uma revisão de literatura, a discussão foi realizada a partir de pesquisa em bases de dados Pubmed, Cochrane, Medline, Embase, Lilacs e Scielo, nos últimos 20 anos, sem restrição do tipo de estudo, em seres humanos, sem delimitação de idade, foram excluídos artigos em que a causa de uma segunda abordagem cirúrgica não se correlacionasse com a primeira. Foram pesquisados pelos termos: Complicações Cardiorrespiratórias, Cirurgia Cardíaca, Pós-operatório, Truncus Arterious, Cirurgia de Rastelli. Para tal pesquisa, consideramos os idiomas: inglês, espanhol e português. A busca eletrônica foi realizada entre maio e agosto de 2014.
Resultados
AUTOR
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ANO
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OBJETIVO
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TIPO DE ESTUDO
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CONCLUSÃO
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NINA, RVAH
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2006.
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Conhecer, descrever e avaliar a evolução pós operatória de pacientes pediátricos submetidos à tratamento cirúrgico.
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Analítico transversal retrospectivo.
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Concluiu-se que a idade entre cinco e dez anos, o hipofluxo pulmonar, o tempo de CEC acima de 65 minutos e o tempo de anóxia maior que 35,5 minutos foram fatores de risco significantes para mortalidade nesta população.
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PEIXOTO LB , LEAL SMB, SILVA CES, MOREIRA SML, ORTIZ J
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1999
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Analisar métodos diagnósticos e possíveis tratamentos para uma das formas mais raras de dupla via de saída do ventrículo direito, com aorta anterior e à esquerda do tronco pulmonar e comunicação interventricular subpulmonar.
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Relato de Caso
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O ecocardiograma mostra-se método eficaz e de grande utilidade no diagnóstico desta complexa malformação, identificando precisamente as variáveis anatômicas e orientando a escolha da técnica cirúrgica mais adequada, seja na medida da distância da valva tricúspide à valva pulmonar, ou na detecção de malformações associadas, como estenose aórtica e pulmonar graves, obstrução do arco aórtico, coarctação da aorta e anomalias de coronárias que impeçam a ventriculotomia direita,
contra-indicando o reparo intraventricular.
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SILVA GJP, MORAES ACL, MARANHÃO JKP, LOPES JPF, RIBEIRO JHNJ, PEREIRA JVFF
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2010
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Verificar a prevalência de complicações pulmonares no PO de cirurgia cardíaca e relacioná-las com fatores como tempo de circulação extracorpórea (CEC) e tempo de ventilação mecânica (VM).
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Estudo prospectivo, analítico-observacional
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As complicações
pulmonares tiveram alta prevalência, presentes em 57,7% dos pacientes, sendo a atelectasia a
principal complicação. As complicações pulmonares têm forte associação com o tempo de
circulação extracorpórea e ventilação mecânica prolongados.
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MORAIS RC, RODRIGUES JV, GOMES CA, MARINUCCI L, SANTOS CL, COELHO TC ET AL
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1988
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Demonstrar a aplicabilidade da técnica descrita, com resultados favoráveis, especialmente com relação a mortalidade, distúrbios de ritmo e complicações na região da veia cava superior direita.
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Analítico transversal retrospectivo.
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Com a
finalidade de diminuir a incidência de estenose ou oclusão
da veia cava superior direita, especialmente quando associada
à presença de veia cava superior esquerda, o apêndice atrial
direito foi utilizado para ampliar a veia cava superior direita,
após o desvio das veias pulmonares para o átrio esquerdo.
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MARSHALL L, JACOBS MD, SEAN M O’BRIEN, DAVID R, CLARKE MD.
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2014
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Avaliar a aplicabilidade do escore de risco
ajustado para cirurgia de cardiopatias congênitas (RACHS-
1) como preditor de mortalidade em uma população
pediátrica de um hospital público da região Nordeste do
Brasil.
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Analítico observacional
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A despeito da facilidade de aplicação do escore de
RACHS-1, ele não pode ser aplicado em nosso meio, por
não contemplar outras variáveis presentes em nossa
realidade que podem interferir com o resultado cirúrgico.
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Paulista MG, Dagola PH, Guerra AL, Paulista PP
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2009
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Avaliar um tipo de tratamento cirúrgico com a finalidade de diminuir a incidência de estenose ou oclusão da veia cava superior direita, especialmente quando associada à presença de veia cava superior esquerda, o apêndice atrial direito foi utilizado para ampliar a veia cava superior direita.
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Transversal observacional
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No material apresentado, não ocorreu nenhum óbito na fase de pós-operatório imediato ou tardio.
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NINA RVAH, GAMA MA, SANTOS AM, NINA VJS, FIGUEIREDO JA MENDES VGG, LAMY ZC, BRITO LMO
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2007
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Avaliar a aplicabilidade do escore de risco
ajustado para cirurgia de cardiopatias congênitas (RACHS-1) como preditor de mortalidade em uma população pediátrica de um hospital público da região Nordeste do
Brasil.
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Transversal observacional
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Faz-se necessário implementar modelos de risco em cirurgia de cardiopatias congênitas ajustados às características da realidade do nosso país.
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LOURES DRR, BROFMAN PR, RIBEIRO EJ, ROSSI PF, PEREIRA MAA, KRICHENKO A, ET AL
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1998
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Revisão de literatura
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Autores revisam as técnicas cirúrgicas utilizadas para a
reconstrução da continuidade ventrículo direito (VD) e o tronco pulmonar (TP).
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É preciso ter em mente as técnicas para correção cirúrgica da reconstrução ventrículo-pulmonar e, sempre que possível, lançar mão da associação com o propósito de evitar o uso de próteses tubulares, pois, quando viável, a manutenção da parede posterior do tronco pulmonar poderá acompanhar o crescimento.
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LOURES DRR, BROFMAN PR, RIBEIRO EJ, ROSSI PF, PEREIRA MAA, KRICHENKO A, ET AL.
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1987
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Em um período de 10 anos, de novembro de 1976 a novembro de 1986, foram realizadas
1088 cirurgias, em pacientes com cardiopatias pediátricas, com menos de 15 anos de idade, e em pacientes
com cardiopatias congênitas. Foram acompanhadas o decorrer de todas as intervenções.
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Quantitativo
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Foram corrigidos, com o auxilio da CEC, 670 casos e, com cirurgia clássica,
418 casos. Foram reoperados 111 pacientes (10,2%). Pacientes com lesões valvares adquiridas e com
menos de 15 anos de idade, analisados neste trabalho, compreenderam 120 casos (11 ,1%). A mortalidade hospitalar global foi de 10,4%, sendo 11 ,2% com auxílio de CEC e 9,1 % sem CEC. Foi observada uma queda de mortalidade, nos anos de 1985 e 1986, correspondendo a 6,8% e 5,7%, respectivamente. Nesse período de 2 anos, foram realizadas 179 cirurgias, sendo corrigidas 54 cardiopatias congênitas cianóticas, com 7 óbitos (12,9%), e 125 acianóticas, com 2 óbitos (1 ,6%). A maior mortalidade ocorreu no primeiro ano de vida (20,7%), havendo uma diminuição do número de óbitos nas outras faixas etárias, especialmente acima do quarto ano de vida.
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LENZI AW, MIYAGUE NI, FERREIRA WS, SALLUM FS.
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2010
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Identificar os fatores de risco associados à
mortalidade hospitalar e ao perfil clínico dos pacientes.
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Quantitativo
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As cardiopatias obstrutivas do lado direito
necessitam de atendimento cirúrgico nos primeiros dias de
vida. A cirurgia de correção total apresenta risco de
mortalidade de 18%, mas não houve associação com
nenhuma variável estudada.
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JOONHO JUNG MD, SUN HONG MD, SOO-JIN PARK MD.
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2013
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Acompanhar um caso de complicação tardia de uma cirurgia do tipo Rastelli.
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Relato de caso
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Neste caso, pode ser classificada endocardite precoce de prótese, sem
evidências de infecção nosocomial.
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BORGES DL, SOUZA RQL, SILVA RT, GOMES HCR, FERREIRA FMM, LIMA WL, BORGES CPL
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2010
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Identificar a prevalência de complicações pulmonares em crianças submetidas à cirurgia cardíaca, assim como características demográficas e clínicas da população estudada.
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Quantitativo descritivo
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A maioria das crianças da amostra era do sexo feminino, na faixa etária escolar e proveniente do interior do estado. Os baixos tempos de circulação extracorpórea e ventilação mecânica, além de cardiopatias congênitas consideradas de baixo risco, podem ter sido fatores contribuintes para o pequeno índice de complicações pulmonares no pós-operatório.
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ROSSI FILHO RL, LUIZ JL. MANICA MS. MACHADO PRM
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2009
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O objetivo deste estudo é relatar a experiência de um terciário no implante de stent não-valvado e seus resultados a curto e médio prazos.
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Quantitativo
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Em 40% dos
casos houve necessidade de reintervenção, em média, 22
meses após o procedimento. Houve um caso de fratura de
stent, um caso de insucesso e um óbito não relacionado ao procedimento.
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14. CROTI UA, BRAILE DM, KOSAZ ACLFBM, BEANI L
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2006
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Acompanhar um caso de intervenção cirúrgica utilizando-se a técnica de Rastelli.
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Relato de caso
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A escolha pelo homoenxerto
decelularizado como conduto substitutivo está diretamente relacionada à possibilidade de melhores resultados tardios. O ecocardiograma realizado oito meses após a intervenção evidencia regurgitação valvar pulmonar discreta
a moderada, semelhante ao pós-operatório imediato, sem estenoses na valva ou na origem das artérias pulmonares.
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BARBERO MM, RISO AA, VERGINELLI, PILEGGI F, JATENNE AD
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1989
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Observar a evolução de casos de cirurgia de Rastelli em crianças.
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Qualitativo descritivo
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Baseados nos resultados clínicos, hemodinâmicos e ecodopplercardiográficos, a técnica descrita parece a melhor escolha, nesse grupo de pacientes. Entretanto, uma evolução maior é necessária, para se avaliarem, apropriadamente, os resultados tardios.
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Discussão
A partir das observações anatômicas de Vesalius (Andries van Wesel, Bruxell 1514-1564), passa-se a reconhecer as primeiras observações relativas à existência de Cardiopatias congênitas e deve-se a Rokitansky (Karl Rokitanski, Vienna 1804-1878) a primeira publicação sobre este assunto.
Os pacientes portadores de Truncus Arterious podem desenvolver desde dispnéia e cianose em graus variados até Insuficiência cardíaca congestiva, o que muitas das vezes é a principal causa de morte(7,8).
O tratamento cirúrgico de vários tipos de cardiopatias congênitas complexas requer, em uma de suas etapas, a criação de um conduto extracardíaco conectando o ventrículo venoso ao tronco pulmonar. Rastelli el al, em 1965, foram os primeiros a usar um tubo não valvulado de pericárdio autógeno em 1 caso de atresia pulmonar, Graças a este procedimento pioneiro, é costume denominar-se operação de Rastelli a todas as cirurgias que empregam condutos extracardíacos para restabelecer a continuidade entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar(4,15).
Um estudo realizado por Moraes CR mostra 5 pacientes que realizaram a cirurgia de Rastelli para correção de CIV mostra que: Nos 3 pacientes com transposição das grandes artérias realizou-se a técnica descrita por Rastelli. Ocorreram 2 óbitos, durante a fase de internação Hospitalar. Uma criança apresentou, a partir do 5º dia de pós-operatório, grave quadro de insuficiência cardíaca em decorrência de reabertura da CIV. A re-operação, realizada no 8ª dia de evolução, foi feita com a paciente em precárias condições hemodinâmicas, e o óbito sobreveio por insuficiência miocárdica. A outra criança faleceu no 15º dia de pós-operatório, devido a grave lesão cerebral, mas, até então, manteve boa situação hemodinâmica. Os 2 primeiros pacientes operados apresentam excelente evolução clínica, decorridos, respectivamente, 19 e 17 meses de cirurgia. O reestudo hemodinâmico, nestes casos, mostrou um excelente aspecto do conduto valvulado, não havendo nenhuma evidência de obstrução Finalmente, 1 criança, operada há quatro meses, foi reoperada, devido a reabertura da CIV, tendo boa evolução pós-operatória(4,11).
Segundo Barbero; 1989, é inevitável o crescimento do pacientes em relação ao tamanho do conduto valvulado, sendo esta uma das principais causas de re-abordagem. Calcificação valvular com estenose nos condutos, estenoses na anastomose proximal ou no próprio tubo são freqüentemente observados tardiamente. Mesmo os homoenxertos aórticos podem sofrer calcificações tardiamente, levando a uma necessidade de nova cirurgia(15).
Como solução para este problema, a utilização da técnica de translocação da valva pulmonar no tratamento da transposição das grandes artérias, com CIV e Estenose Pulmonar, com uma reduzida mortalidade e morbidade, é técnica original e tem se mostrado ótima opção terapêutica para estas cardiopatias. Através desta técnica pode-se evitar a utilização de enxertos para a realização da conexão do ventrículo direito com artéria pulmonar(10,13).
Esta técnica foi publicada em 2001 no Annals of Thoracic Cardiovascular Surgery, é uma alternativa à cirurgia de Rastelli, e evita a implantação de prótese em posição pulmonar reduzindo a necessidade de novas cirurgias com o crescimento da criança. Os resultados na época foram animadores(10,13).
Conclusão
Faz se necessário no pós operatório imediato e tardio observar as repercussões hemodinâmicas decorrentes de uma intervenção cardíaca para que o sucesso ou insucesso sejam definidos detalhadamente, prevenir e tratar as complicações cardiopulmonares devem fazer parte do protocolo de atendimento de pacientes cardíacos. Das principais causas de re-abordagem cirúrgica no pós operatório utilizando-se da cirurgia de Rastelli, apresentaram-se a estenose do enxerto bem como sua calcificação e o não acompanhamento do crescimento da criança e do enxerto.
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