Efeitos da crioterapia na adequação tônica membro superior hemiparético pós Acidente vascular encefálico - Effects of fitness in cryotherapy emphasis member top post hemiparetic stroke

Efeitos da crioterapia na adequação tônica membro superior hemiparético pós Acidente vascular encefálico

Effects of fitness in cryotherapy emphasis member top post hemiparetic  stroke

Efeitos da crioterapia na adequação tônica

Stéfanie Saccomam Freitas Guimarães⁽¹⁾, Carly de Faria Coelho⁽²⁾, Luciana Barcala Carruba⁽³⁾

¹- Pós-graduanda, Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI), São Paulo (SP), Brasil.

²- Discente do curso de Fisioterapia, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo (SP), Brasil.

³- Doutora em Ciências Biomédicas, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil.

Autor Correspondente:

Stéfanie Saccomam Freitas Guimarães – e-mail: stefaniesaccomam@yahoo.com.br

Rua Jorge Amado, 170 – Parque Piratininga – Itaquaquecetuba – SP.

Resumo

Introdução: Após o acidente vascular encefálico, mais de 80% dos sobreviventes apresentam hemiparesia associada à fraqueza muscular. É citada como uma importante deficiência, responsável pela redução do uso funcional do membro superior parético. A espasticidade, alteração do tônus muscular causada por lesão no moto neurônio superior, está presente em grande parte dos pacientes que sofrem AVE, causa resistência à mobilização dependente da velocidade, proporcionando ao indivíduo alterações motoras significativas, que acarretam a dificuldade da movimentação, limitando as atividades de vida diária, principalmente nas tarefas manuais. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo comparar a evolução do tratamento de pacientes hemiplégicos com o uso de crioterapia antes da realização dos exercícios cinesioterapêuticos. Método: Dentre os recursos existentes na fisioterapia como tratamento da espasticidade, será utilizada a técnica de crioterapia, que consiste no uso do frio para promover o relaxamento do local a ser tratado e permitir o exercício ativo progressivo sem dor e com boa amplitude de movimento. No caso de pacientes acometidos por AVE, a crioterapia poderá diminuir a atrofia muscular, pois pode adequar o tônus para a realização do movimento. Resultados: Após avaliações todos os pacientes aumentaram o seu nível de independência funcional, tanto pela escala de Fugl-Meyer e pela Medida da Independência Funcional, com o tratamento fisioterapêutico associado ao uso do gelo. Conclusão: Novas pesquisas poderão comprovar a eficácia do gelo na redução da espasticidade em pacientes pós-AVE.

Palavras chave: acidente vascular encefálico, hemiparético, exercício ativo, crioterapia, espasticidade

Abstract

Introduction: After stroke , over 80 % of survivors have hemiparesis associated with muscle weakness . It is cited as a major deficiency , responsible for reducing the functional use of the upper limb . Spasticity , changes in muscle tone caused by injury to the upper moto neuron is present in most patients who suffer strokes , cause resistance to mobilization speed dependent , the individual providing significant motor changes , which lead to the difficulty of movement , limiting activities of daily living , especially in manual tasks . Objective: This study aims to compare the evolution of the treatment of hemiplegic patients using cryotherapy before the exercises cinesioterapêuticos . Methods: Among the resources in physical therapy as a treatment for spasticity , will be used cryotherapy technique , which consists in the use of cold to promote relaxation of the area to be treated and allow progressive active exercise without pain and with good range of motion . In the case of patients suffering from stroke , cryotherapy may reduce muscle atrophy , it can adjust the tone to achieve the motion. Results: After reviews all patients increased their level of functional independence , both the Fugl- Meyer and the Functional Independence Measure , with physical therapy associated with the use of ice. Conclusion: Further research may prove the efficacy of ice in reducing spasticity in post-stroke patients .

Keywords : stroke , hemiparesis , active exercise , cryotherapy , spasticity

I. INTRODUÇÃO

Acidente Vascular Encefálico (AVE) pode ser definido como uma deficiência neurológica focal, súbita e não convulsivante resultante da restrição ou extravasamento da irrigação sanguínea ao cérebro, que pode provocar lesão celular e alterações nas funções neurológicas. A extensão e gravidade da lesão dependem das áreas. As causas mais comuns para interrupção do fluxo sanguíneo no sistema nervoso central é embolismo, aneurismas e trombos. Hemorragias também podem ser fatores resultantes para lesão neurológica.⁽¹⁾

Uma das seqüelas mais importantes do AVE é a dificuldade na realização dos movimentos, que está relacionada à  espasticidade ou aumento do tônus muscular. Dependendo da gravidade das seqüelas apresentadas, esses indivíduos têm comprometido seu nível de independência funcional nas atividades cotidianas, tais como alimentar-se, tomar banho, usar o toalete, vestir-se, deambular, deitar-se e levantar-se, necessitando de auxílio de outra pessoa para a realização nas atividades de vida diária (AVD’S).⁽²⁾

Segundo estudos, a hemiparesia é uma seqüela resultante de uma lesão nos neurônios motores superiores, tendo como conseqüência um recrutamento inadequado dos neurônios motores inferiores. Os déficits de movimento são evidentes no membro contra lateral ao lado da lesão hemisférica e são caracterizados por fraqueza de músculos específicos, tônus muscular e ajustamento postural anormal e perda da coordenação intrarticular. ⁽³⁾

A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes observados nos indivíduos m lesão do sistema nervoso central, afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Esta é definida por um aumento com velocidade dependente, do tônus muscular associada à exacerbação dos reflexos profundos causados pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, se enquadrando dentro da síndrome do motoneurônio superior. ⁽⁴⁾

 A fisiopatologia da espasticidade ainda não é completamente esclarecida. Supôs-se por muito tempo que o aumento dos reflexos de estiramento na espasticidade era resultado da hiperatividade dos neurônios motores gama. No entanto, experimentos recentes lançam dúvidas sobre tal explicação. Ainda que a hiperatividade gama esteja presente em alguns casos, mudanças na base de neurônios motores alfa e de interneurônios são provavelmente mais importantes. ^(6,10)

A base patológica fundamental da espasticidade sustenta-se na perda ou desestruturação dos mecanismos de controle supra-espinhal, que regulam os mecanismos espinhais e seus correspondentes arcos reflexos. Todos os elementos que intervém nestes arcos recebem uma dupla influencia supra-espinhal descendente, ativadora ou inibidora, neurônios sensitivos primários, interneurônios excitadores ou inibidores, células de Renshaw e moto neurônios. Em conseqüência aparece um exagero dos reflexos polissinápticos ou uma redução na atividade das vias de inibição pós-sinápticas e nos mecanismos de inibição pré-sináptico, tão importantes para manter os processos de inibição recíproca, recorrente e autógena^. É um fator que trás sérias conseqüências ao paciente, como contraturas e deformidades, que irão afetar o desenvolvimento das habilidades funcionais^. Clinicamente pode manifestar-se por hipertonicidade, reflexos osteotendinosos exacerbados, sinal do canivete e por vezes clônus predominando em alguns grupamentos musculares agonistas, especialmente nos antigravitários, resultando em alterações nas características mecânicas e funcionais dos músculos.^(7,13)

A espasticidade nos membros superiores predomina nos músculos flexores, com postura em adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do punho e flexão dos dedos.^(8,19,20)

O comprometimento do alcance e da preensão é considerado o principal e mais comprometedor déficit motor encontrado nos hemiplégicos, pois são de extrema importância para praticamente todas as atividades de vida diária.^(9,3)

Normalmente, os ângulos das articulações do ombro e cotovelo se alteram de uma forma sutil e em ritmo sincronizado, buscando produzir um movimento suave de alcance, com uma trajetória consideravelmente reta. As trajetórias de movimentos observados em pacientes com seqüela neurológica são frequentemente caracterizadas pela perda do acoplamento coordenado entre músculos e articulações sinérgicas.^(10,13)

Na avaliação fisioterapêutica de indivíduos com sequela de AVE, devem ser incluídos instrumentos que sejam capazes de verificar o desempenho na realização das AVDs. Das variáveis maneiras de avaliar os membros superiores a Escala de Fugl-Meyer (EFM) e Medida de Independência Funcional (MIF) podem ser utilizadas a fim de avaliar a funcionalidade do membro superior hemiparético. A EFM é um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode ser realizado, 1- realizado parcialmente e 2 – realizado completamente. Esta escala tem um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a pontuação máxima para a extremidade superior é 66. A avaliação motora inclui mensuração do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo. Fugl-Meyer et al. determinaram uma pontuação de acordo com o nível de comprometimento motor, em que menos que 50 pontos indicam um comprometimento motor severo; 50- 84 marcante; 85-95 moderado; e 96-99 leve.⁽¹⁷⁾

A Medida de Independência Funcional (MIF) é um instrumento de avaliação da incapacidade de pacientes com restrições funcionais de origem variada, tendo sido desenvolvida na América do Norte na década de 1980. Seu objetivo primordial é avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas de vida diária. Entre as atividades avaliadas estão os autocuidados, transferências, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e cognição social, que inclui memória, interação social e resolução de problemas. Cada uma dessas atividades é avaliada e recebe uma pontuação que parte de 1 (dependência total) a 7 (independência completa), assim a pontuação total varia de 18 a 126. Estão descritos dois domínios na MIF, o motor e o cognitivo.⁽¹⁹⁾

Por não existir um tratamento de cura definitiva, o tratamento fisioterapêutico em indivíduos que apresentam musculatura espástica deve estar inserido dentro de um programa de reabilitação baseado em sua evolução funcional, com enfoque multifatorial visando à diminuição da incapacidade.⁽⁵⁾

Os primeiros relatos sobre o uso local do gelo e seus efeitos terapêuticos são de Schaubel (1946), nos Estados Unidos, onde é citada a monografia de Fay e Henny, citados por Schaubel (1946), em que o gelo é utilizado no tratamento da dor em tumores metastáticos e de Krieg, citado por Schaubel (1946), que observou redução do uso de analgésicos em pacientes operados, assim como menor desconforto com o uso tópico do gelo. Descreve citação de Allen, citado por Scbaubel (1946), que realizou o primeiro trabalho experimental para investigação dos efeitos do gelo no metabolismo, com redução da temperatura local, no reimplante de pata do animal traumatizado, reduzindo o risco de gangrena e choque^. Hipócrates usava gelo ou neve antes de iniciar uma cirurgia e que Dominique Jean Larrey (médico de Napoleão Bonaparte) realizava, em soldados, amputações menos dolorosas em temperaturas abaixo de zero grau_.⁽⁶⁾

A crioterapia no tratamento da espasticidade tem como objetivo principal de reduzir a tensão visco-elástica mioarticular e facilitar a função neuromuscular. O efeito fisiológico do frio é a redução da atividade do fuso muscular, junção neuromuscular e nervos periféricos. O gelo reduz a atividade do fuso muscular porque eleva seu limiar de disparo, fazendo com que a estimulação aferente diminua^. Este é um recurso de grande valor, quando aplicada previamente a cinesioterapia, uma vez que o efeito de relaxamento que é conseguido com o resfriamento perdura por aproximadamente entre 30 minutos e 2 horas. Neste intervalo, o fisioterapeuta pode executar exercícios cinesioterapêuticos, proporcionando ao paciente uma maior amplitude para movimentar-se livre do padrão espástico.⁽⁷⁾

  A aplicação de frio aos tecidos envolve a transferência de energia térmica para fora dos tecidos, sendo, portanto, parte da terapia. As indicações mais comuns são o tratamento do espasmo muscular, dor decorrente da lesão, redução do sangramento e edema. Frequentemente o frio é utilizado na redução da espasticidade muscular. O gelo inicialmente aumenta a descarga fusal e a diminui em seguida, por isso não deve ser utilizado de forma breve. O gelo diminui o tônus e conseqüentemente os padrões anormais, que é um dos fatores importantes de interferência no prognóstico de tratamento.⁽⁵⁾

II. Objetivo

O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da crioterapia na adequação do tônus muscular a fim de proporcionar mobilidade funcional do membro superior de pacientes em recuperação após o acidente vascular encefálico. Constatar o efeito do tratamento fisioterapêutico com a intervenção de crioterapia, que poderá proporcionar resultados positivos na adequação do tônus e realização das atividades funcionais.

III. Método

Este foi um estudo observacional do tipo qualitativo e quantitativo, realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho, em São Paulo; após sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa cm seres humanos, sob protocolo número FR. 420165. O critério de inclusão no estudo foi de indivíduos que sofreram AVE, portadores de espasticidade em membros superiores (MMSS) e foram recomendados ao tratamento fisioterapêutico. Os membros superiores afetados poderiam ser ou não os MMSS dominantes.

Foram utilizadas bolsas de gelo, toalhas e fichas de avaliação contendo dados pessoais, sendo que não foi arrecadado nenhum ônus dos participantes. Toda verba necessária para o desenvolvimento da pesquisa foi de responsabilidade dos pesquisadores.

Após a triagem e seleção dos pacientes, foram escolhidos para pesquisa 10 pacientes, e todos estavam de acordo com o Termo de consentimento Livre e Esclarecido; os mesmos foram submetidos a 10 sessões de crioterapia associada ao tratamento fisioterapêutico convencional.

Na avaliação inicial, os pacientes submeteram-se a duas avaliações distintas: Escala de Fugl-Meyer (EFM) e Medida de Independência Funcional (MIF), a fim de avaliar a funcionalidade do membro superior hemiparético.

A análise dos resultados foi por meio do software Grap PadInstat, comparando resultados pré e pós intervenção proposta.

IV. Resultados

Os dez pacientes foram igualmente submetidos às avaliações por meio de escalas funcionais validadas, sendo a MIF e Fugl Meyer. Após as avaliações iniciais seguiram-se as sessões de tratamento fisioterapêutico associados à crioterapia. Os pacientes receberam compressas com bolsas de gelo por 20 minutos nas articulações de ombros, cotovelos e punhos hemiplégicos; em sequencia realizaram os exercícios cinesioterapêuticos nos movimentos de flexão e extensão de ombros, cotovelo, punho e dedos, treino de AVDS. Todos os exercícios estimulavam as AVD’S e o ganho de ADM do membro superior afetado pela espasticidade.

No decorrer dos atendimentos pode-se perceber o aumento da facilidade em executar os movimentos ativos dos MMSS, isso pode ser visualizado nos gráficos comparativos das duas escalas avaliadas. Todos os pacientes apresentaram aumento do escore das escalas de Fughl-Meyer, bem como Medida da Independência Funcional.

Ao final das 10 sessões de fisioterapia os pacientes realizaram novas avaliações com o objetivo de comparar os resultados de ambos da evolução clínica através da associação do uso da crioterapia à terapia convencional. Os resultados obtidos pré e pós-intervenção foram organizados em dois gráficos.

A análise estatística apresenta resultado significativo em ambas as escalas: MIF (p<0 a="" e="" fugl-meyer="" nbsp="" o:p="" p="">

De acordo com o resultado apresentado a eficácia da crioterapia pode ser mais uma vez comprovada como recurso auxiliar do tratamento cinesioterapêutico; conforme dados estatísticos. É ideal que novas pesquisas comprovem a eficácia da crioterapia como recurso auxiliar no tratamento fisioterapêutico para espasticidade.

V. Discussão

Dentre as complicações causadas pelo AVE destaca-se a espasticidade, um desequilíbrio da atividade muscular decorrente da liberação de arcos reflexos intactos do controle do sistema nervoso central, causando hipertonicidade, reflexos hiperativos de estiramento e clônus, interferindo na qualidade de vida do paciente. A crioterapia é a utilização do frio com fins terapêuticos. Com o resfriamento prolongado, há diminuição da atividade do fuso muscular por aumentar seu limiar de disparo, a neurotransmissão de impulsos, tanto aferente como eferente é diminuída_.⁽²¹⁾

A função normal do membro superior inclui a capacidade de alcance direcionado, preensão e manipulação de objetos. Tais componentes formam a base da capacidade motora requerida para a realização das atividades de vida diária (AVD) com eficiência.⁽²²⁾

A espasticidade nos membros superiores predomina nos músculos flexores, com postura em adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do punho e flexão dos dedos.⁽²⁰⁾

O comprometimento do alcance é considerado um dos principais e mais comprometedores déficits motores encontrados nos hemiplégicos, pois é de extrema importância para praticamente todas as atividades de vida diária.^(20,22)

Os ângulos das articulações do ombro e cotovelo se alteram de uma forma muito sutil e em ritmo sincronizado, buscando produzir um movimento suave de alcance, com uma trajetória consideravelmente reta. As trajetórias de movimentos observadas em pacientes com sequela de AVE são frequentemente caracterizadas pela perda do acoplamento coordenado entre músculos e articulações sinérgicas. Segundo MCCREA et al (2002) uma vez que um alvo é definido, é gerado um padrão de ativação muscular que é utilizado para dirigir o músculo agonista.^(21,22)

O SNC adapta o controle do feedback no membro plégico com o intuito de promover uma correção dos desvios da trajetória desejada, porém, a movimento do alcance continua sendo mais segmentado e menos simétrico do que em um membro saudável.⁽²²⁾

A espasticidade é evidenciada pelo grau de excitabilidade do fuso muscular que depende fundamentalmente da velocidade com que os movimentos são feitos. Portanto, os movimentos lentos têm menor possibilidade de induzir a hipertonia espástica. Da mesma forma, os alongamentos músculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscular. Exercícios frente a grande resistências podem ser úteis para fortalecer músculos débeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com lesões centrais, pois nestes se reforçarão as reações tônicas anormais já existentes e consequentemente aumentará a espasticidade.⁽²⁰⁾

Na avaliação fisioterapêutica de indivíduos com sequela de AVE, devem ser incluídos instrumentos que sejam capazes de verificar o desempenho na realização das AVDs. Existem vários métodos de medida para avaliar os níveis de independência desses pacientes. Os instrumentos que avaliam a capacidade funcional são aqueles que medem itens de assistência do indivíduo em aspecto quantitativo, fornecendo informações sobre a qualidade ou a melhora da função do indivíduo. A Medida de Independência Funcional (MIF ou FIM, tradução do original Functional Independence Mesure) é provavelmente o mais amplo instrumento para mensurar capacidade funcional. É um instrumento recente, preciso e universal para avaliar as funções superiores, sendo um indicador de base da importância da incapacidade, que pode ser modificada durante a reeducação/readaptação; logo, as modificações da MIF demonstram os efeitos ou os resultados do programa de reabilitação.⁽²⁾

Outra mensuração do comprometimento motor e sensorial seguido ao AVC, conhecida como Escala de Avaliação de Fugl- Meyer (EFM) foi desenvolvida e introduzida, em 1975, por Fugl-Meyer. Esta escala foi o primeiro instrumento quantitativo para mensuração sensório-motora da recuperação do AVC e é, provavelmente, a escala mais conhecida e usada para a pesquisa e/ou prática clínica.⁽¹⁹⁾

A EFM foi essencialmente desenvolvida com base nos métodos descritos, anteriormente, por Brunnstrom e Twitchell os quais descreveram as sequências específicas da recuperação motora em pacientes pós-AVC, caracterizando o desempenho e as mudanças no comprometimento motor.⁽¹⁹⁾

As medidas propostas na EFM são baseadas no exame neurológico e na atividade sensório-motora de membros superiores e inferiores, buscando identificar a atividade seletiva e padrões sinérgicos de pacientes que sofreram AVC. Esta escala foi construída seguindo a hipótese que a restauração da função motora nos pacientes hemiplégicos segue um curso definido. Assim, para um paciente com hemiparesia, a volta dos reflexos precede a ação motora voluntária, seguida por completa dependência de sinergias, e o movimento ativo aparecerá sucessivamente menos dependente de reflexos e reações primitivas.⁽¹⁹⁾

Finalmente a completa função motora voluntária com reflexos motores normais pode ser alcançada. A EFM é um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos.⁽¹⁹⁾

O tratamento fisioterápico tem como metas, em resumo, preparar para uma função, manter as já existentes ou aprimorar sua qualidade, através da adequação da espasticidade.⁽²⁰⁾

Dentre os diferentes métodos fisioterápicos existentes para o tratamento da espasticidade sobressai o método neuroevolutivo (Bobath). Outras alternativas que podem ser utilizadas para reduzir a espasticidade seriam a aplicação de calor e frio durante períodos prolongados e massagens rítmicas profundas, aplicando pressão sobre as inserções musculares.⁽²⁰⁾

A crioterapia no tratamento da espasticidade tem o objetivo principal de reduzir a tensão visco-elástica mioarticular e facilitar a função neuromuscular.⁽⁴⁾

O termo crioterapia é utilizado para descrever a aplicação de modalidades de frio que têm uma variação de temperatura de 0°C a 18,3°C. É aplicada de três formas. O resfriamento conectivo envolve o movimento de ar sobre a pele e é raro seu uso terapêutico. O resfriamento evaporativo resulta quando uma substância aplicada à pele usa a energia térmica para evaporar, diminuindo assim a temperatura da superfície. O resfriamento condutivo usa a aplicação local de frio e, à medida que o calor do objeto mais elevado (corpo) é transferido para o objeto mais frio, há um decréscimo na escala de temperatura. Desta forma, respostas locais e sistêmicas são geradas.⁽⁴⁾

Os efeitos fisiológicos do frio o tornam superior ao calor para a dor aguda de condições inflamatórias, para o período imediatamente após o trauma do tecido e para tratar o espasmo muscular e tônus anormal. A velocidade de condução do nervo periférico, tanto fibras mielinizadas grandes quanto em fibras desmielinizadas pequenas, diminui 2,4m por °C de resfriamento. Como resultado, a percepção da dor e a contratilidade do músculo diminuem. Receptores periféricos tornam-se menos excitáveis. A resposta do fuso muscular ao alongamento diminui; como resultado, o espasmo muscular também diminui.^(4,5)

O fluxo sangüíneo local é reduzido inicialmente, assim como o edema local, a resposta inflamatória e a hemorragia. Entretanto, a aplicação do frio por períodos maiores que 15 minutos resulta em aumento do fluxo sangüíneo. Esse mecanismo de proteção traz sangue de temperatura para a superfície e impede a lesão do tecido resultante de resfriamento prolongado. Atividades celulares metabólicas desaceleram. As necessidades de oxigênio da célula diminuem.^(4,6,7)

No metabolismo celular, a crioterapia age tornando mais lento o ritmo das reações químicas que ocorrem como parte do metabolismo tecidual. O frio também age inibindo a liberação de histamina, evitando assim a formação de grande edema no local de lesão.^(4,8,9)

Na inflamação, a crioterapia atua prevenindo o extravasamento sangüíneo, levando a uma menor quantidade de fibrinas e a uma menor síntese de colágeno, minimizando a aderência. Uma vez que a imobilização pós-trauma contribui para o aumento da síntese de colágeno, o gelo pode atuar reduzindo o tempo de imobilização.^(4,12,14)

Uma vez que músculos, tendões e articulações respondem de forma diferente, o melhor método de aplicação depende do tecido tratado. Lesões agudas são mais bem tratadas com crioterapia juntamente com repouso, compressão e elevação (RICE). O espasmo muscular diminui com bolsas frias e alongamento.⁽⁴⁾

O efeito fisiológico do frio é a redução da atividade do fuso muscular, junção neuromuscular e nervos periféricos. O gelo reduz a atividade do fuso muscular porque eleva seu limiar de disparo, fazendo com que a estimulação aferente diminua. Quando o gelo é aplicado, ocorre estimulação dos receptores térmicos que utilizam a via espino-talâmico lateral, uma das quais transmite os estímulos dolorosos. O resfriamento faz com que ocorra um aumento da duração do potencial de ação dos nervos sensoriais e, conseqüentemente, um aumento no período refratário, acarretando uma diminuição na quantidade de fibras que irão despolarizar no mesmo período de tempo. Com isso ocorre uma redução na freqüência de transmissão do impulso e um aumento no limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo, menor a transmissão dos impulsos relacionados à temperatura.^(4,5)

Não se sabe ao certo se é a excitabilidade dos neurônios motores ou a hiperatividade do sistema gama, mudado no nível do fuso muscular ou da medula espinhal, que é a responsável pela redução da espasticidade. Porém, é certo que o frio é eficiente na diminuição da espasticidade pela redução ou modificação do mecanismo do reflexo de estiramento altamente sensível no músculo.^(4,6)

Para certificar-se da efetividade do resfriamento como meio para reduzir a espasticidade é aconselhável que seja aplicado frio suficiente para pelo menos reduzir a temperatura muscular, ou seja, por 25-30 minutos, pois com esse tempo a temperatura diminui os impulsos excitatórios.⁽⁶⁾

As aplicações com tempo menor ao referido podem não ser efetiva para atingir tecidos profundos. A intensidade da crioterapia para reduzir dor e espasmo muscular é de 12 a 15 minutos. Acima de 30 minutos é julgado o começo de ulceração e / ou paralisia do nervo.⁽⁶⁾

Embora relatada a diminuição da espasticidade e clônus após a aplicação da crioterapia, em pesquisa fora evidenciado que de 25% a 35% de pacientes não tiveram alívio, e em alguns, a espasticidade aumentou.⁽⁴⁾

Os efeitos da crioterapia podem perdurar por um tempo relativamente longo, e os pacientes experimentam uma capacidade maior de movimentar-se, ao serem liberados das limitações da musculatura hipertônica. Esse efeito permanece após sua aplicação por cerca de 30 minutos a 2 horas, podendo ser utilizado como um meio facilitador da cinesioterapia, uma vez que diminui a ação muscular e promove o seu relaxamento.⁽⁴⁾

As baixas temperaturas utilizadas para reduzir a espasticidade não afetam o feedback sensitivo a ponto de provocarem grande influencia no treino de habilidades. O resfriamento pode afetar as fibras gama, a condução nervosa através do nervo periférico (sensitivo e motor) e a transmissão dos impulsos nervosos através da junção mio-neural.⁽⁴⁾

Os mecanismos de feedback e feedforward são dispositivos neurais que controlam o movimento, regularizando situações organizadas como controle postural, estabilidade e equilíbrio, mobilidade e orientação espacial, temporal e de esquema corporal. Tais mecanismos são perturbados quando na presença da espasticidade.^(4,9,11)

A crioterapia é utilizada no sistema muscular, principalmente nas patologias neurológicas e nas lesões esportivas. Segundo Swenson et al, devido a diminuição da temperatura ocasionada pela crioterapia, ocorre uma diminuição de ação muscular e um relaxamento dos mesmos, facilitando à diminuição da espasticidade e a realização de exercícios de cinesioterapia.⁽⁶⁾

Segundo Micholovitz (1996) o fato que a crioterapia pode mudar a força muscular pode ter explicações importantes quando pacientes são avaliados e quando estão sendo efeitos planos de tratamento. A crioterapia de curta duração poderia, talvez, ser usada para um melhor desempenho do músculo durante o programa de terapia, assim maximizando o desempenho inicial e das avaliações seguintes em pacientes durante um programa de terapia. Avaliação de força deveria ser feita antes da aplicação e após algumas horas da aplicação.^(6,7)

Segundo Fanning et all (1997) após realizarem um estudo experimental em ratos observaram os efeitos da redução da temperatura na resposta músculo esquelética a agentes indutores de miotomia. Os autores concluíram que nas temperaturas entre 25 e 15ºC não houve o desenvolvimento do miotonia, contração lenta, seguida de um relaxamento, que ocorre nos movimentos voluntários devido a uma excitabilidade e contratilidade muscular normal, induzida por ácido antracenico-9-carboxilico. Os autores correlacionaram os resultados com a miotonia congênita quando contrações miotomicas do músculo adutor do polegar desaparecerem quando a temperatura é diminuída à 20ºC.^(6,18)

Barnes et all ap Pedrinelli (1993) relata que o efeito inicial do gelo sobre a musculatura é o aumento da força máxima de pressão de 8,29 % seguida de perda de força de aproximadamente 14,05 % após 30 min de aplicação da crioterapia.^(6,9)

Kottke et alli (1994), afirma que o clônus desaparece apenas quando a temperatura do músculo é diminuída após a aplicação da crioterapia, reduzir somente a temperatura da pele, haverá uma facilitação do neurônio alfa-motor aumentando assim a espasticidade, sendo muito utilizado pela crioterapia, mais enfocada na massagem com gelo, para redução muscular.⁽⁴⁾

VI. Conclusão

Ao final das sessões de fisioterapia associadas à cinesioterapia pode-se confirmar a eficácia do método de acordo com os achados em outros estudos que compuseram a discussão do presente trabalho. É importante ressaltar que são necessárias mais pesquisas que comprovem com precisão a utilização do gelo como recurso terapêutico de controle da espasticidade. De acordo com o resultado apresentado a eficácia da crioterapia pode ser mais uma vez comprovada como recurso auxiliar do tratamento cinesioterapêutico; conforme dados estatísticos. É ideal que novas pesquisas comprovem a eficácia da crioterapia como recurso auxiliar no tratamento fisioterapêutico para espasticidade.

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13. Moraes GFS, Nascimento LR, Glória AE, Salmela LFT, Paiva CMR, Pereira SC, et al. A influência do fortalecimento muscular no desempenho motor do membro superior parético de indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral. Acta fisiatr. 2008; (4): 245-8.

14. Senkiio CH, Souza ED, Negreti MR, Oliveira CA, Aalvez NPF, Souza SRS. A utilização da Escala de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional do membro superior no tratamento em grupo de pacientes hemiparéticos por AVE. Fisioter. Bras 2005; 6(1): 13-18.

15. Fuzaro JVS. O papel do fisioterapeuta nas alterações neurológicas. [Periódico na internet]; [acesso em 2012]; [aproximadamente 4p] Disponível em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/neuro_juliana.htm

16. Scalzo PL, Souza ES, Moreira AGO, Vieira DAF. Qualidade de vida em pacientes com acidente vascular cerebral: clínica de fisioterapia PUC Minas Betim. Revista Neurociências. 2010; 18 (2): 139-144.

17. Ribeiro M, Miyazakimh, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR. Validação da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta fisiatr. 2004; 11 (2): 72-6.

18. Cancela DMG. O acidente vascular cerebral – classificação, principais conseqüências e reabilitação. [Periódico na internet]; [acesso em 2011]; [aproximadamente 3 p] Disponível em: http://www.psicologia.com.pt/artigos/textos/TL0095.pdf

19. Maki T, Quagliato EMA, Cacho EWA, Paz LP, Nascimento NH, Inoue MMEA, Viana MA Estudo de confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no Brasil. Revista Bras. Fisioter. 2006; 10(02): 177-183.

20. Teive HAG, Zonta M, Kumagai Y. Tratamento da espasticidade. Uma atualização. Arq neuropsiquiatr. 1998; 56(4): 852-8.

21. Camara FC, Lima GM, Fantini G, Macari K, Lucato JRV, Hadad PJ. Efeitos da utilização da crioterapia e do calor superficial na espasticidade de pacientes com lesão medular. Rev. UNORP São José do Rio Preto. 4(12): 7-23.

22. Gaspar MFAS, Nunes ET, Nascimento APH, Leite JV. Treinamento do alcance com suporte parcial de peso nos membros

superiores de pacientes hemiplégicos. INTELLECTUS – Revista Acadêmica Digital do Grupo POLIS Educacional 2008; 4(05).

23. Cavaco NS, Alouch SR. Instrumentos de avaliação da função de membros superiores após acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática. Fisioter pesq. 2010; 17 (2): 178-83.

ANEXO I – Escala de Fugl Meyer

ANEXO II - MIF – MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL

Cuidados Pessoais

1. Alimentação

2. Cuidados com a aparência

3. Banho

4. Vestir parte superior do corpo

5. Vestir parte inferior do corpo

6. Asseio

Controle de Esfíncteres

7. Esfíncter Vesical

8. Esfíncter Anal

Mobilidade e Transferência

9. Cama, cadeira, CR

10. Vaso Sanitário

11. Banheira/Chuveiro

Locomoção

12. Caminhar / CR

13. Escadas

Comunicação

14. Compreensão

15. Expressão

Cognição Social

16. Interação Social

17. Solução de Problemas

18. Memória

Total MIF %

Figuras

Gráfico 1. Comparação dos valores pré e pós-intervenção da Escala de Fugl-Meyer

Gráfico 2. Comparação dos valores pré e pós-intervenção da Medida da Independência Funcional